荆门市长期护理保险办法(试行)

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发表时间:2020-06-22 08:53


荆门市长期护理保险办法(试行)


总  则


第一条   为积极应对人口老龄化,解决失能人员的长期护理保障,提升失能人员生活质量,根据《人力资源社会保障部办公厅关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》,结合我市实际,制定本办法。


第二条   长期护理保险制度是为因年老、疾病或伤残丧失日常生活能力而需要长期照料照护的参保人员提供护理服务保障的社会保障制度。

长期护理保险制度坚持广覆盖、保基本、多层次、可持续的方针,长期护理保险水平应当与经济社会发展水平相适应。


第三条   长期护理保险参保对象为荆门市辖区基本医疗保险参保人员,参加基本医疗保险应当同步参加长期护理保险。长期护理保险保障对象为长期处于重度失能状态的参保人员。


根据长期护理保险基金运行情况,逐步将失智、中度失能状态的参保人员纳入长期护理保险保障对象。


第四条    设立市、县(市、区)两级长期护理保险基金,主要用于支付失能人员基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理等费用。


长期护理保险基金设立财政专户,实行收支两条线管理,遵循以收定支、收支平衡、略有结余的使用原则。建立健全基金运行风险预警机制,防范基金风险,提高使用效率。基金收支、运行信息向社会公开。


第五条   长期护理保险实行市级统筹、分级管理。市人民政府负责制定长期护理保险政策,指导和监督各地、各部门落实长期护理保险制度。


各县(市、区)人民政府(管委会)负责本地区长期护理保险基金的筹集、使用和管理,组织实施本地区长期护理保险工作。


医疗保障部门负责开展长期护理保险工作,会同有关部门制定、调整长期护理保险基金的筹集、支付标准;负责制定经办服务规程和护理服务机构准入标准及管理办法,并组织实施;负责制定失能等级评定标准,开展失能等级评估;负责对第三方经办机构的考核和监管工作。


财政部门负责将长期护理保险补助资金纳入同级财政预算,加强对基金筹集、管理和使用的监督。


民政部门负责配合医疗保障部门做好困难群体统计、长期护理与老年护理服务的衔接和管理。


人社部门负责长期护理服务人员的职业技能培训,对符合条件的,由就业专项资金给予培训费用补贴,协同做好机构改革期间长期护理保险的参保登记、人员增减、缴费核定、分账对账等工作。


卫生健康部门负责加强医疗机构管理,规范医疗护理服务行为,提高医疗护理服务质量。


税务部门负责长期护理保险个人缴费征缴工作。


扶贫、残联、老龄办、总工会、红十字会、慈善总会等单位按照各自职责协同做好长期护理保险有关工作。


医保经办机构负责辖区内长期护理保险业务经办管理。


第六条   探索委托第三方经办服务的新型管理服务模式,引进有资质的商业保险机构参与长期护理保险经办工作。


第二章   基金筹集


第七条    长期护理保险基金采取个人缴纳、医保统筹基金划拨、财政补助等方式筹集,按照本市上年度居民人均可支配收入的0.4%确定,其中,个人缴纳不低于筹资标准的40%;财政补助每人每年不低于30元。


具体筹资标准及个人缴纳、医保统筹基金划拨、财政补助的具体额度,由市医疗保障部门会同有关部门确定,报市人民政府批准后执行。


第八条   长期护理保险基金按年度筹集。具体为:


(一)个人缴纳部分,与基本医疗保险费同步征收。其中,配置医保个人账户的人员,经本人同意后从其医保个人账户划转;无医保个人账户的退休人员,经本人同意后从其养老金账户中代扣代缴;享受最低生活保障的人员、特困供养人员、孤儿、完全丧失劳动能力的重残人员(1-2级)、严重精神障碍患者和计划生育特殊困难家庭中经核定的特困家庭夫妻及其伤残子女由财政全额补助。


(二)医保统筹基金筹集部分,每年初按照参加长期护理保险的人数从医保统筹基金中一次性划转。


(三)财政补助部分,由财政部门于每年初一次性划转。


建立多元筹资机制,多渠道筹集资金,接受企业、单位、慈善机构等社会团体和个人捐助。


建立参保缴费激励机制,实行缴费年限与待遇水平挂钩,鼓励早参保,连续缴费。具体办法另行制定。


第三章   护理服务申请


第九条   参保人员因年老、疾病、伤残等原因长年卧床或经过不少于6个月的治疗,病情基本稳定,但生活不能自理,按照《荆门市长期护理保险失能等级评定标准》评定,达到重度失能状态的,可申请长期护理保险待遇。


《荆门市长期护理保险失能等级评定标准》由市医疗保障部门制定,并向社会公布。


第十条   根据重度失能程度,由高至低分为重度失能一级、重度失能二级、重度失能三级。 参保人员根据失能等级评定情况,合理选择护理方式。


(一)评定为重度失能一级、二级、三级的,可选择居家护理或养老机构护理。


(二)评定为重度失能一级,且有下列情形之一的,可选择医院护理,也可选择居家护理或养老机构护理。


1.因病情需长期保留气管套管、胃管、尿管、胆道外引流管、造瘘管、深静脉置管等管道(不包括鼻饲管及导尿管),需定期对创面进行处理的。


2.因神经系统疾病、骨关节疾病、外伤等导致昏迷、全身瘫痪、偏瘫、截瘫,双下肢肌力或单侧上下肢肌力均为0-Ⅱ级,需要医疗护理的。


3.髋部骨折未手术、下肢骨不连(腓骨除外)、慢性骨髓炎长期不愈合,合并其他慢性重病,需要医疗护理的。


4.患有以下慢性疾病:脑卒中后遗症(至少一侧下肢肌力为0-Ⅲ级)、帕金森氏病(重度)、重症类风湿性关节炎晚期(多个关节严重变形)或其他严重慢性骨关节病影响持物和行走、植物人、终末期恶性肿瘤(呈恶病质状态)。


保障对象病情和失能程度发生变化,其护理服务方式可在居家护理、养老机构护理、医院护理等方式中相互转换,但不得重复享受护理待遇。


第十一条 设立长期护理保险待遇享受等待期,首次参保或中断参保6个月以上的,从缴费次月起12个月后可享受长期护理保险待遇。


第十二条    建立长期护理保险失能等级定期评定机制,医疗保障部门每年组织不少于2次失能等级评定。


首次申请长期护理保险待遇的参保人员,对失能等级评定结论有异议的,可申请1次复评,作为最终评定结论;享受长期护理保险待遇两年以上的参保人员,因失能程度发生变化,可申请1次复评;通过日常稽核或受理举报,发现参保人员失能等级与所享受的待遇标准不相符时,随时对其失能等级进行复评。   


长期护理保险保障对象失能等级评定所需工作经费纳入长期护理保险基金支出范围。


第四章 护理服务内容及标准


第十三条 根据保障对象护理需求,长期护理保险提供以下护理服务。


(一)居家护理。护理人员到保障对象家中提供提供每日不低于2小时护理服务,每名护理人员服务对象每日不超过3人。


(二)养老机构护理。养老院、福利院等定点护理服务机构为入住本机构的保障对象提供长期24小时连续护理服务。


(三)医院护理。基本医疗保险定点医疗机构或医养融合定点护理服务机构设置医疗专护病房,为入住本机构的保障对象提供长期24小时连续护理服务。


第十四条    定点护理服务机构根据保障对象实际需求,制定护理计划,提供必要、适宜适度的护理服务。护理服务内容包括但不限于清洁照料、睡眠照料、饮食照料、排泄照料、卧床与安全照料、病情观察、心理安慰、康复照护、临床医用管路照护及临终关怀等。


第十五条   保障对象在接受护理服务人员或定点护理服务机构的护理服务期间,发生符合规定的护理服务费用,纳入长期护理保险基金支付范围,根据其失能等级或护理机构级别,按床日实行限额管理,限额以内的费用,由长期护理保险基金按比例支付,超过限额以上的费用,长期护理保险基金不予支付。


(一)居家护理。每人每日限额为100元,长期护理保险基金支付比例与失能等级挂钩。具体支付比例为:重度失能一级80%,重度失能二级50%,重度失能三级40%。


(二)养老机构护理。每人每床日限额标准与失能等级、护理机构级别挂钩,长期护理保险基金支付比例75%。每人每床日限额标准按以下标准执行:


1.重度失能一级:三级养老护理机构100元,二级养老护理机构90元,一级养老护理机构80元;


2.重度失能二级:三级养老护理机构80元,二级养老护理机构70元,一级养老护理机构60元;


3.重度失能三级:三级养老护理机构70元,二级养老护理机构60元,一级养老护理机构50元。


养老护理机构级别评定标准及评定办法,由市医疗保障部门制定,并向社会公布。


(三)医院护理。评定为重度失能一级的,可享受医院护理待遇,每人每床日限额为150元,由长期护理保险基金支付70%。


第十六条    保障对象凭本人社会保障卡接受长期护理服务,护理服务费用实行联网结算。应由长期护理保险基金支付的费用,由医保经办机构与护理服务人员或定点护理服务机构按协议结算。


第十七条    应当由交通事故、刑事案件、工伤保险、医疗事故等第三人依法承担的康复、护理、照护等费用,长期护理保险基金不予支付。


交通事故、刑事案件责任人无法确定或责任人拒不支付以及责任人无能力支付的,可由长期护理保险基金先行支付。


享受工伤保险生活护理待遇的人员,参加长期护理保险且符合长期护理保险待遇条件时,先享受工伤保险生活护理费待遇,再由长期护理保险补齐差额部分。


第十八条   保障对象在享受基本医疗保险住院待遇期间,停止长期护理保险待遇。


第五章 护理服务机构与人员管理


第十九条 医保经办机构按照鼓励竞争的原则,确定长期护理保险定点护理服务机构,评定定点护理服务机构级别,制定护理服务质量标准体系,建立定点护理服务机构监督考核机制,实行准入和退出动态管理。社区养老服务中心、社区卫生服务中心(站)、乡镇卫生院可成立护理服务站,按规定纳入定点护理服务机构管理。


医保经办机构与定点护理服务机构签订服务协议,约定护理服务费用结算方式,明确双方权利和义务。


第二十条   建立定点护理服务机构执业医师、执业护士、康复治疗师(士)、养老护理员档案管理制度。护理服务从业人员应当持证上岗,按规定享受职业培训补贴。符合条件的护理岗位可纳入公益性岗位管理,享受相关政策补助。


保障对象的亲属经过定点护理服务机构培训后,可以纳入护理服务人员管理范围。


第二十一条 定点护理服务机构应当加强护理服务业务管理,定期培训长期护理服务人员,提高护理服务水平。


定点护理服务机构应当建立执业护士与养老护理员差异化管理制度,培养高水平护理工作团队,稳定护理人员队伍。


对符合条件的定点护理服务机构,按规定享受稳定岗位补贴、创业贷款担保及贴息、养老床位补贴等扶持政策。


第二十二条   定点护理服务机构应当配合医保经办机构建立网络管理机制,实现对护理服务业务申办、管理、服务及评价等信息的实时上传、监控和统计分析。探索“互联网+”服务,建立政策查询、待遇申报、日常生活活动能力评定、预约护理服务网上办理模式。


鼓励定点护理服务机构或符合条件的社区服务机构,成立专门长期护理服务公司或家政服务中心,经医疗保障部门备案后,安排专业护理服务人员上门,为失能参保人员提供社会化居家护理服务。


第六章 附 


第二十三条   本办法所称定点护理服务机构是指与医保经办机构签订长期护理保险服务协议,为失能参保人员提供护理服务的养老院、福利院和医疗机构。


第二十四条   本办法由市医疗保障局负责解释。


第二十五条   本办法自2019年10月1日起施行。




   


荆门市健康扶贫补充医疗救助基金管理办法(试行)


第一章   总则

第一条   为保障健康扶贫补充医疗救助基金(以下简称基金)规范管理、安全运行,切实解决农村贫困人口和贫困村特殊困难人口“因病致贫、因病返贫”问题,制定本办法。


第二条   健康扶贫补充医疗救助基金由市、县(市、区)慈善总会发起设立。


第三条   基金救助对象为本市建档立卡农村贫困人口(以下简称贫困人口)和贫困村特殊困难人口(以下简称特殊困难人口)。

本办法所指特殊困难人口系当年家庭总收入扣除家庭医疗费用支出后,家庭人均年收入低于当地扶贫标准,且向所在村村民委员会申报,经乡镇民政办公室审核认定的患者。


第二章   基金募集和管理


第四条   市、县(市、区)慈善总会负责本级基金的募集工作。基金主要通过社会捐助的方式募集,财政给予适当补助。市级募集的资金,根据需要可对各县(市、区)给予适当补助。具体补助方案由市健康扶贫补充医疗救助基金联席会议研究制订。


第五条   市、县(市、区)应当建立健康扶贫补充医疗救助基金联席会议制度,定期研究解决基金募集、使用和管理等问题。市、县(市、区)健康扶贫补充医疗救助基金联席会议办公室设在本级慈善总会,负责基金运行管理日常工作。联席会议成员单位及其他有关单位应当认真履职,加强协作,确保基金安全规范高效运行。


第六条   市、县(市、区)基金由本级慈善总会管理,单独设立专户,实行独立核算。

市、县(市、区)慈善总会应当加强基金收支管理,定期向本级健康扶贫补充医疗救助基金联席会议通报基金募集、使用和管理情况,并接受财政、审计部门及社会监督。

基金年度结余资金及利息收入结转下年度继续使用。


第七条   市、县(市、区)慈善总会应当建立基金信息数据库,与健康扶贫补充医疗救助基金联席会议成员单位信息共享;建立健全救助台账,做到一人一档、一次一案,确保资料齐全、数据真实。


第三章   救助范围和标准


第八条   贫困人口和特殊困难人口应当按照分级诊疗要求就医。由家庭签约医生首诊,经家庭签约医生评估病情,确需转诊转院治疗的,办理相关手续后转诊到荆门市内定点医疗机构就医。未按规定办理转诊转院手续发生的医疗费用,不纳入基金救助范围。


第九条   贫困人口住院发生的规定比例内政策范围外医疗费用,由基金按60%比例救助,年救助最高限额3万元。其中政策范围外医疗费用占医疗总费用比例,县域内一级定点医疗机构不超过3%,县域内二级、三级定点医疗机构不超过8%,县域外省内三级定点医疗机构不超过10%。

  

第十条   特殊困难人口发生的医疗费用,经基本医疗保险、大病保险、医疗救助结算后,剩余个人实际负担部分纳入救助范围,由基金按住院60%、门诊50%的比例给予救助。每人每年救助一次,年救助最高限额3万元。基金救助后,对个别特别困难的特殊对象,由乡镇民政办公室提出意见,县级医保、民政救助机构调查核实后,当地慈善总会适当给予一次性专项救助。


第十一条   特殊困难人口在定点医疗机构发生的门诊医疗费用,按照住院相关规定报销,并实行定点、定药、定量、定额就医服务管理。

  

第四章   救助程序


第十二条 贫困人口确需产生的规定比例内政策范围外的医疗费用,先由个人垫付,再由患者本人持就医相关资料,向乡镇民政办公室提出申请,乡镇民政办公室报县级民政救助机构审核、当地慈善总会认定后,慈善机构将救助资金拨付至患者个人账户。


第十三条   特殊困难人口申请基金救助的,由患者本人向所在村村民委员会提出书面申请并附就医相关资料,经村民委员会审核盖章报乡镇民政办公室,乡镇民政办公室组织评议、公示无异议的,报县级民政救助机构审核、当地慈善总会认定后,将救助资金拨付至患者个人账户。救助资金每半年集中拨付一次。


第五章 监督和责任


第十四条   市、县(市、区)慈善总会应当加强与扶贫部门信息共享,及时将特殊困难人口救助信息提交扶贫部门,由扶贫部门对建档立卡贫困人口进行动态管理。


第十五条   定点医疗机构要严格执行患者入(出)院标准。因急诊、疑难杂症、手术等符合入院标准的,应当按照因病施治原则,科学选择基本医保药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准目录内的药品、诊疗项目和医疗服务设施进行诊疗。凡不按规定擅自使用的,视为不合理费用,由定点医疗机构自行承担。

定点医疗机构应当会同医保机构制订并向患者发放疾病常用药品推荐目录,加强住院费用一日清单和汇总单规范管理。


第十六条   特殊困难人口应当严格按照相关政策规定进行申报和诊疗,对违规套取资金的,追回救助资金并取消其救助资格,情节严重的移送司法机关处理。


第十七条   基金实行年审制,审计部门每年对基金运行情况进行一次专项审计。对虚报冒领、挤占挪用基金的单位和个人,应当按照有关法律法规严肃处理。


第十八条   将基金运行情况纳入各县(市、区)健康扶贫工作考核内容。联席会议成员单位应当定期对各县(市、区)基金救助情况进行检查考核,对政策不落实、基金管理不善、工作开展不力、信息上报不及时的地区或单位进行追责问责。


第六章   附则


第十九条   本办法由市健康扶贫补充医疗救助基金联席会议办公室负责解释。


第二十条   2019年8月1日后贫困人口发生的政策范围外医疗费用按此通知执行。