京山百姓医院

腰椎间盘突出患者如何确诊

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发表时间:2018-03-13 09:14来源:京山百姓医院网址:http://www.jsbxyy.com

对典型病例的诊断,一般多无困难,尤其是在CT与磁共振技术广泛应用的今天。但对于非典型者,或是椎体型、中央型等病例,则易于误诊,应注意防止。

 一一般病例的诊断

  1、详细的病史。

  2、仔细而全面的体格检查,并应包括神经系统检查。

  3、腰部的一般症状。

  4、特殊体征。

  5、腰椎X线平片及其他拍片。

  6、酌情选用磁共振、CT、超声波检查及肌电图检查等。

  7、非不得已,一般不宜选用脊髓造影;椎间盘造影因易将诊断引入歧途,原则上不采用。

 二特殊类型椎间盘突()出症的诊断

  1、中央型:临床上并非少见,但易与马尾处脊髓肿瘤相混淆。其诊断要点除前述各项外,主要依据以下特点:

  1)具有马尾神经受累症状:包括双下肢的感觉、运动功能及膀胱、直肠功能障碍。

  (2)站立时及白天症状明显,卧床时及夜晚症状缓解(与脊髓肿瘤相反)

  (3)腰椎穿刺:显示奎氏试验多属通畅或不完全性梗阻,脑脊液检查蛋白定量多正常(而肿瘤则多呈现完全性梗阻及蛋白含量增高等)

  (4MRI检查:一般多需行磁共振或CT检查,均有阳性发现。

  2、椎体型(前缘型)腰椎间盘突出症:根据下述特点进行确诊:

  (1)临床症状:与腰椎间盘病(盘源性腰痛)相似,以腰背酸痛为主,垂直加压有加重感;一般无根性症状。

  (2X线片显示典型所见:前缘型于侧位X线片上见椎体前缘有一三角形骨块;正中型则显示Schmorl结节样改变。

  (3CT及磁共振检查:有助于本型的确诊,应常规检查。

  3、高位腰椎间盘突()出症:指腰3以上椎节,即腰12和腰23者,其发生率约占全部病例的1%3%。对其诊断主要依据:

  (1)高位腰脊神经根受累症状:包括股四头肌无力、萎缩,大腿前方(达膝部)疼痛、麻木以及膝跳反射障碍等,在所有病例中,此组症状约占60%80%

 2 )腰部症状:80%以上病例出现腰部症状,并于相应椎节的棘突处有叩击痛及传导痛。半数以上病例于椎旁有压痛。

3)截瘫症状:少见,约10%的病例可突然发生下肢截瘫症状。因其后果严重,必须重视。

  (4)坐骨神经症状:约20%的病例出现,主要因腰34椎节的脊神经受波及所致。

  (5)其他:一般多按常规行磁共振或CT检查进行确诊,并应注意与脊髓肿瘤的鉴别。

  4、腰椎椎间盘病(盘源性腰痛):近年来发现其并非少见,好发于腰椎椎管矢状径较宽的病例,其病理特点是椎节退变严重,具有损伤性关节炎的特征,但少有刺激或压迫神经根者。临床上主要表现为:

  (1)腰痛:又称为椎间盘源性腰痛,一般不伴有下肢坐骨神经症状,其机制系椎节退变后对局部窦椎神经的刺激与压迫所致,病理性代谢产物亦参与其中。碎裂、后突的髓核可随着腰部活动而使症状加剧,尤其是过度前屈和仰伸时;垂直加压试验可使疼痛加剧。

  (2)腰椎不稳:在动力性腰椎X线平片上可清晰地显示腰椎椎节的梯形变,并在临床上表现为腰部活动受限,但却少有下肢神经症状。

  (3)影像学检查:主要显示腰椎椎节损伤性关节炎特征,尤以CTMRI检查更为明显。早期MRI-T2加权像显示后纤维环有高信号区(high-intensity zoneHIZ)。但其椎管矢状径大多较宽,少有根性受压征。

  (4)好发椎节:以腰45椎节最为多见,其次为腰5~骶1,腰34以上甚为少见。

  5、其他:指对多椎节椎间盘突出、最外侧型突出及青少年或高龄椎间盘突出等临床较少见者,如能注意检查,并按常规行磁共振等特殊检查,一般均可确诊。

定位诊断 通过病史与细致的体检不仅能作出腰椎间盘突()出症的诊断,而且基本上能够作出定位诊断。这主要是根据不同神经根在受突出椎间盘组织压迫下所产生的特有 的定位症状和体征。95%以上的腰椎间盘突出症发生在腰45或腰5~骶1椎间隙,压迫腰5或骶1神经根,主要产生坐骨神经痛的各种症状;另有1%2 %腰椎间盘突出发生在腰34椎间隙,压迫腰4神经根,可出现股神经痛症状。

 四腰椎间盘突()出症的分型:根据髓核突()出的部位与方向不同,可分类为:

  1、椎体型:即指变性的髓核穿过下方(多见)或上方(少见)纤维环,再穿过软骨板呈垂直状或斜向进入椎体中部或椎体边缘的髓核突出。既往认为此型少见,实际上,如能对腰痛患者进行全面检查,此型患者不低于10%;尸体解剖材料表明此型所占比例可高达35%。此型又可分为:

  (1)前缘型:指髓核穿入椎体边缘(以下一椎体的前上缘为多见),使该边缘出现一个三角形骨块样外观(故临床上误诊为椎体边缘骨折者时有发生)。本型临床上较多见,曲绵域(1982)102位体操运动员中发现有32例,占31.3%,较一般3%9%的发生率为高,可能与此组运动员的训练方式及活动量等有关。其发生机制主要是腰背部后伸,椎间隙内压力增高,髓核向前移位并突入椎体。

  视脱出后的病程不同而呈现不同形态,后期可构成椎体边缘骨赘的一部分。

  (2)正中型:指髓核垂直或近垂直状向上或向下穿过软骨板进入椎体中,并形成Schmorl结节样改变。因临床上症状轻微或无症状,因此不易诊断,尸检发现者约在15%38%之间。

  突出物可大可小,大者易被X线或CT、磁共振检查所发现,小者则常被遗漏。在正常情况下,变性的髓核不易穿过软骨板上的小渗透孔,但如遇后天损害、软骨板变薄或恰巧穿至血管通道遗迹处,则可引起此型。

2、椎管型:或称后型,指髓核穿过纤维环向椎管方向突出者。脱出的髓核停于后纵韧带前方者,称为椎间盘突出”;穿过后纵韧带抵达椎管内者,则称椎间盘脱出

  根据突()出物所处解剖位置不同而又可分为以下5型。

  (1)中央型:指突()出物位于椎管前方正中央处者,主要引起对马尾神经的刺激或压迫。个别病例髓核可穿过硬膜囊壁进入蛛网膜下隙。本型在临床上主要表现为双侧下肢及膀胱、直肠症状。其发生率约为2%4%

  (2)中央旁型:指突()出物位于中央,但略偏向一侧者。临床上以马尾神经症状为主,同时可伴有根性刺激症状。其发生率略高于前者。

  (3)侧型:指突出物位于脊神经根前方中部者,可略有偏移。主要引起根性刺激或压迫症状;为临床上最为多见者,约占80%左右。故提及本病的症状、诊断及治疗等时,大多按此型进行阐述。

  (4)外侧型:突出物位于脊神经根的外侧,多以脱出形式出现,因此不仅有可能压迫同节(内下方)脊神经根,髓核亦有机会沿椎管前壁上移而压迫上节脊神经根。因此,如行手术探查,应注意检查。临床上较少见,约占2%5%左右。

  (5)最外侧型:即脱出的髓核移行至椎管前侧方,甚至进入根管或椎管侧壁。一旦形成粘连,甚易漏诊,甚至于术中检查时仍有可能被忽略,因此临床上需注意,所幸其发生率仅为1%左右。

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